Egenerklæring gravemasser

Alle felter i skjema må fylles ut, og signert egenærklæring må legges ved.

Firmanavn / Navn:
Kontaktperson:
Postadresse og poststed:
Telefon:
Epost:
Prosjektnavn:
Prosjektadresse:
Tiltakshaver:
Foreligger tiltaksplan for prosjektet?
Foreligger miljøsaneringsrapport for prosjektet?
Estimert antall tonn:
Stammer gravemassene fra bynære områder?
Stammer gravemassene fra områder hvor det har vært industrivirksomhet?
Stammer massene fra områder med kjent forurensing?
Foreligger analyseresultat?
Viser analysene at massene er å anse som rene masser?
Filopplaster (maks. / max. 20MB):
NB! For flere filer legg alle i en zip-fil.
Jeg bekrefter at massene etter det jeg kjenner til tilfredsstiller kravene til rene masser.
Signatur (ditt navn):
© Ragn-Sells AS - 08899@ragnsells.no - Kontakt oss - Tlf: 08899 - Generelle vilkår - Org.nr: 952 187 627